Persoonsgegevens:
Roepnaam *
Voorletters *
Voorvoegsel(s) **
Achternaam (=geboortenaam zonder voorv.) *
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Geslacht *
Gegevens Partner (indien van toepassing):
Voorvoegsel(s) Partner **
Achternaam Partner (zonder voorv.) **
Adres- en contactgegevens:
Straat en huisnummer (toev) *   
Postcode en woonplaats *
Telefoonnummer mobiel *
E-mailadres privé
E-mailadres opleiding *
Werkzaam bij OMO *
Gegevens vooropleiding:
Vooropleiding *
Naam opleidingsinstituut *
Type opleiding *
Vak- of studierichting  *
Leerjaar *
Gegevens opleidingsschool:
Opleidingsschool  *
Schooljaar  *
Ingangsdatum (eerste stagedag dd-mm-jjjj)  *
Einddatum (laatste stagedag dd-mm-jjjj)  *